„Pane doktore, já se vás vlastně hrozně bojím.“ Tuhle větu slyší v ordinaci každý zubař – a často ji uslyší až ve chvíli, kdy pacient sedí v křesle se sevřenými područkami. Strach ze zubního ošetření přitom není okrajová záležitost hrstky citlivých lidí. Je to jeden z nejčastějších důvodů, proč pacienti odkládají prevenci, chodí až s bolestí a mezi návštěvami mizí na roky. Dobrá zpráva je, že s ním tým ordinace umí pracovat – a že většina účinných kroků nestojí nic jiného než trochu času a promyšlenou komunikaci.
Jak velký problém to je
Systematický přehled a metaanalýza autorů Silveira, Armfield a kolegů shrnula 31 studií s více než 72 tisíci dospělými. Strach či úzkost ze zubního ošetření v nich vykazovalo zhruba 14 % dospělých, vysokou úroveň přibližně 11 % a těžkou formu kolem 2,6 %. Ženy uváděly strach častěji než muži ve všech stupních závažnosti a mladší dospělí častěji než starší.
Podobný obrázek dávají britská data. V celonárodním průzkumu Adult Dental Health Survey 2009 s více než 11 tisíci respondenty dosáhlo zhruba 11,6 % lidí v dotazníku MDAS skóre, které odpovídá klinicky významné úzkosti. Jinými slovy: pokud vaše ordinace ošetří za den dvacet dospělých pacientů, je statisticky velmi pravděpodobné, že minimálně jeden či dva z nich prožívají návštěvu jako výrazně stresující – i když to nedají najevo.
Bludný kruh, který stojí za pozdními návštěvami
Australská studie Armfielda, Stewartové a Spencera publikovaná v BMC Oral Health popsala mechanismus, který zná každá ordinace z praxe. Lidé s výrazným strachem odkládají návštěvy, chodí méně často a přicházejí hlavně tehdy, když je něco bolí. Mezitím se jejich stav zhoršuje, ošetření bývá rozsáhlejší a nepříjemnější – a strach tím dále roste. Do hry vstupuje i stud za stav chrupu, který odkládání ještě posiluje.
Čísla jsou výmluvná: celý tento „bludný kruh“ (odkládání návštěv, horší stav chrupu a ošetřování až při potížích) se ve studii objevil u 29,2 % lidí, kteří se zubaře velmi báli, oproti 11,6 % u lidí bez strachu. Pro ordinaci z toho plyne praktický závěr: úzkostný pacient, kterého se podaří udržet v pravidelné preventivní péči, je dlouhodobě pacient s jednoduššími a lépe plánovatelnými výkony.
Krok první: strach včas poznat
Mnoho pacientů svůj strach nepřizná, dokud se jich na něj nikdo nezeptá. Proto se vyplatí mít jednoduchý a nenápadný způsob, jak ho zachytit už před ošetřením.
Dotazník MDAS
Nejrozšířenějším nástrojem je Modified Dental Anxiety Scale (MDAS), který vyvinul G. M. Humphris s kolegy na University of St Andrews. Obsahuje pět otázek – například jak se pacient cítí den před návštěvou, v čekárně, před vrtáním, před odstraněním zubního kamene a leštěním a před injekcí lokálního anestetika. Každá otázka se hodnotí na pětibodové škále, celkové skóre tedy vychází v rozmezí 5–25. Skóre 19 a více signalizuje vysokou úzkost, u níž je vhodné přizpůsobit přístup k pacientovi. Dotazník je volně dostupný a jeho použití nevyžaduje svolení autorů, stačí uvést původní publikaci.
Jak to zařadit do provozu
- Nabídněte dotazník novým pacientům spolu se vstupní anamnézou – vyplnění zabere asi minutu.
- Sestra nebo recepční se může při objednávání jednoduše zeptat: „Je něco, čeho se při ošetření obáváte?“
- Výsledek si poznamenejte ke kartě pacienta nebo k objednávce, aby o něm věděl celý tým – nejen lékař, ale i sestra, která pacienta přivádí do ordinace.
Krok druhý: komunikace, která vrací pacientovi kontrolu
Australská dentální asociace (ADA, pobočka Jižní Austrálie) shrnuje doporučení pro práci s úzkostnými pacienty do několika jednoduchých principů. Společným jmenovatelem je, že pacient má mít pocit, že ví, co se děje, a že situaci může ovlivnit.
- Naslouchejte a normalizujte. Dejte pacientovi prostor svůj strach popsat a dejte mu najevo, že je běžný. Vyhýbejte se zlehčování („to nic nebude“) i negativním formulacím, které zbytečně vyvolávají představu bolesti.
- Tell-Show-Do. Nejprve slovy vysvětlete, co budete dělat, pak ukažte nástroj či zvuk přístroje a teprve potom výkon proveďte – a to přesně tak, jak jste ho popsali. Technika známá z dětské stomatologie funguje i u dospělých.
- Signál „stop“. Domluvte se předem na jednoduchém gestu, třeba zvednuté ruce, kterým si pacient může kdykoli vyžádat přestávku. A pak ho skutečně respektujte. Samotné vědomí, že může přerušit ošetření, mnohým pacientům výrazně uleví.
- Průběžně komentujte. Krátká informace „teď bude chvilku vibrovat“ nebo „ještě dvě minuty“ snižuje nejistotu, která bývá často horší než samotný výkon.
Krok třetí: prostředí a organizace návštěvy
Strach začíná dávno před křeslem – v telefonu, v čekárně, u pachu dezinfekce. Doporučení ADA proto míří i na provoz ordinace:
- Ranní termíny. Úzkostné pacienty je vhodné objednávat spíše dopoledne, aby neměli celý den na to, aby se návštěvou trápili.
- Minimum čekání. Čím kratší pobyt v čekárně, tím méně času na stupňování napětí. U těchto pacientů se vyplatí plánovat s rezervou, aby se ordinace nezdržela.
- Zvuky a pachy. Zavřené dveře ordinace, tlumená hudba nebo vlastní sluchátka pacienta pomáhají odfiltrovat zvuk vrtačky z vedlejšího křesla.
- Uklidňující prostředí. Denní světlo, příjemné vybavení čekárny a vlídné přijetí na recepci mají větší vliv, než by se mohlo zdát.
- Doprovod. Britský průvodce pojišťovny Bupa pro pacienty doporučuje vzít si s sebou blízkého člověka a dopředu si sepsat, čeho se pacient konkrétně bojí – ordinace může tyto možnosti aktivně nabídnout.
Relaxační techniky, které zvládne i sestra
K jednoduchým nefarmakologickým postupům patří řízené brániční dýchání, progresivní svalová relaxace a vedená představivost. Sestra může pacienta před výkonem vyzvat k několika pomalým nádechům do břicha s prodlouženým výdechem, případně ho požádat, aby postupně uvolnil ramena a ruce. Nejde o terapii, ale o krátký rituál, který pacientovi pomůže zpomalit a znovu získat pocit kontroly nad vlastním tělem.
Když běžné postupy nestačí
U pacientů s těžkou úzkostí či fobií má smysl myslet i na odbornou pomoc. Studie týmu profesora Tima Newtona z King’s College London, publikovaná v British Dental Journal, sledovala 130 pacientů odeslaných na specializovanou službu kognitivně-behaviorální terapie (KBT) zaměřenou na strach ze zubaře. Tři čtvrtiny z nich dosahovaly v dotazníku MDAS fobické úrovně. Po absolvování terapie podstoupilo 79 % pacientů ošetření bez sedace, a to v průměru po pěti sezeních; jen 6 % potřebovalo ošetření v sedaci.
Pro běžnou ordinaci to znamená dvě věci. Zaprvé: sedace či celková anestezie nemusí být jedinou cestou ani u velmi úzkostných pacientů. Zadruhé: spolupráce s psychologem, který má zkušenost s léčbou fobií, může být dlouhodobě přínosnější než opakované ošetřování „na sílu“. Farmakologické možnosti (perorální sedace, inhalační či intravenózní sedace, celková anestezie) mají své místo, ale vhodnou metodu vždy volí lékař podle stavu pacienta a dostupného vybavení.
Praktický checklist pro celý tým
- Ptejte se na strach už při objednávání a u vstupní anamnézy, ideálně pomocí dotazníku MDAS.
- Informaci o úzkosti zaznamenejte tak, aby ji viděl každý, kdo s pacientem přijde do styku.
- Objednávejte úzkostné pacienty na ranní termíny a plánujte s časovou rezervou.
- Před výkonem vysvětlete postup metodou Tell-Show-Do a domluvte signál „stop“.
- Během ošetření průběžně komentujte, co se děje a jak dlouho to ještě potrvá.
- Nabídněte jednoduché dechové cvičení a možnost vlastní hudby.
- U pacientů s fobickou úrovní strachu zvažte spolupráci s psychologem.
Práce s úzkostným pacientem není ztráta času. Pacient, který odchází s pocitem, že ho tým vyslechl a respektoval, se mnohem spíš vrátí na příští prevenci – a právě pravidelná prevence je nejspolehlivější způsob, jak bludný kruh strachu a zhoršujícího se stavu chrupu přerušit.
Zdroje
- Silveira E. R. et al.: Estimated prevalence of dental fear in adults: a systematic review and meta-analysis – medRxiv, 2020
- Armfield J. M., Stewart J. F., Spencer A. J.: The vicious cycle of dental fear: exploring the interplay between oral health, service utilization and dental fear – BMC Oral Health, 2007
- Anxious patients – Australian Dental Association, South Australian Branch
- Modified Dental Anxiety Scale – Frequently asked questions – University of St Andrews
- UK norms for dental anxiety – The National Elf Service (Dental Elf)
- Cognitive behaviour therapy can help overcome fear of the dentist – King’s College London
- Supporting you with dental anxiety – Bupa UK
